【患者安全】从犯罪行为中学习，从错误中吸取

《病征必需范例研究成果》译文序

鸡年伊始，正是《病征必需范例研究成果》校订之时，心存欣慰。

在暂时否翻译者本书之前，我们在容考，鉴于现阶段医患关联现状，翻译者这样一本书，效益何在？挺身理金融业内不乏很多人好评的治病救人、救死扶伤的急于范例，否还需要花上身躯去翻译者和足本这些“揭疮疤”和让人不愉快的年中？于是我们翻译者团队在每一个概要里面选取一个范例长时间写出分析讨论，再一大家原则上忽视此事应将做，此书应将译。从范例里面研习，从差错里面吸取，将损伤翻倍下限，正是病征必需历史文化的精髓！

于是，年中了9个年初的时间，在本书每一位译文的字斟句酌下，在译文与审校者长时间的传递信息里面，在撰稿人的辛勤尽力下，本书终于展现出在大家面前。衷心地深受感动团队里面每一位核心成员的辛勤忍耐！同时，特别深受感动范例里面的病征及其家属，深受感动原著者及各位供稿人，深受感动所有为本书做出功绩的政府部门及个人,除此以外他们的楷模，一个个融为一体的典DF范例才再一展现出给了读者群。

得用此一键有年

本书里面的范例来自澳大利亚、澳大利亚、美国、澳大利亚、英国、新西兰等国，均为典DF的主观范例，均以在就医现实生活里面曾经受损伤的病征及其家属为第一人称阐述。这毫无疑问是一本极好的病征必需范例研究成果参考书，它巧妙地混合了的医院的本体地潜能与同理心地，将医患相混合，发人深省。

阿图·葛文德曾话说过，“全人类的差错主要分作两类：一类是‘无知之错’，一类是‘无知之错’。 ‘无知之错’是我们因未把握正确的知有情而犯上的差错，‘无知之错’则是我们因未正确用作所把握的正确知有情而犯上的差错。”

写出本书在此之后，你亦会显得加清楚地认有情到卫生保健的多样连续性和易错连续性；也亦会发现，这些范例意味著就在我们就让，意味著并不引人注意，但却让人心地痛。每一组范例，都有其侧重点，容我略举一二。

范例1小故事了15岁少年刘易斯·布莱克曼的小故事，他因不显着的“先天连续性漏斗胸”给予了CT义肢手术。4同年初，该病征死于未被有情别的“巨大十二指肠溃疡切开”出血。

范例5小故事了前年剖宫产后的阿米莉亚旋即妊娠时必需了顺产，但临产后却遇到的医院忽视的不幸年中。在其急诊求治的漫长等候里面，阿米莉亚子宫破裂大出血，她不幸胎儿，险些误杀。

范例9小故事了离任飞行主教练沃特·弗朗西斯因腿部软组织病变而给予手术后，却感染了艰困梭菌并于术后第8天死于胃肠道大出血的小故事。

范例12小故事了经受比较严重慢连续性风湿热的克劳汀·戈兹-韦伯对自身顽固连续性疼痛希望答案的年中，以及其对互联网上非循证疗程建议书对病征的辩称致使病征经受显得大悲伤的指责及其希望其他病征免遭不必要悲伤所写的尽力。

范例18小故事了罗宾及其胎儿双双死亡的小故事，死因是助产士差错地将胃肠营养物质管与静脉里面心地导管连接，致使循环系统营养物质液流出了里面央静脉，而这一切却基于该系统差错。

范例22小故事了露易丝·贝茨到诊所给予膝关节置换术的年中，她在其家属希望下避免了手术差错，却在术后不到24时长内因缺乏家庭教育的PCA处方过量起因了呼吸抑制，经受了不可逆脑损伤，家属再一暂时放弃疗程……

一个个范例，看似简便，却令人揪心地！

写出这些范例时，你意味著亦会震惊于卫生保健基础的脆弱连续性，意味著亦会难以置信于某些本更易的暴力事件竟如此长久以来地起因，意味著亦会讶异于疗程的不连续连续性、随机连续性和滞后连续性，意味著还亦会赞叹的医院彼此之间、医患彼此之间的传递信息无效连续性，意味著愤怒于诊疗现实生活里面医者在判断和操作上犯上的低级差错……

写出这些范例时，你意味著还亦会震惊于医患彼此之间信息的二阶，意味著难以置信于医患两国彼此之间对同一暴力事件各执一词的争端，意味著亦会反容卫生保健环境，反容医患彼此之间相互信任的起源地，意味著亦会反容医患关联，到底怎样的医患关联才能顺应将时代其发展的潮流，适应将当下多样的卫生保健环境？是主动—被动DF,是教导—合作DF？还是携手策划DF？

换个取向，想象自己就是当事人，你似乎能自觉到第一罪犯（受到损伤的病征及其家属）的只得、正当、内疚、不甘与悲愤，似乎能自觉到第二罪犯（范例里面的医书当事人）的只得、正当、委屈、与悲伤。当然，你似乎也能自觉到其他莫不名状的体亦会……

诚然，卫生保健具有太多随机连续性，这样的暴力事件是医患两国彼此之间都不愿从未见过的。但是，通过这些范例的研习，我们可以做些尽力，我们可以相当程度相反。

翻译者本书的冀望是让显得多的人，尤其是措施倡导者、卫生保健金融业管理人员、教育者、卫生保健照挺身实践者，让大家都从范例里面了解那些在就医现实生活里面受到损伤的病征及其家属的赞同、建议和体亦会，自觉他们的心地境，审视卫生保健照挺身该系统及挺身理教育该系统里面现存的或潜在的难题，从差错里面研习，从而相得益彰必需历史文化，希望挺身理人员构建病征必需本体地潜能，促进卫生保健环境必需。总之，从借鉴到结合再到优化，再一使该系统显得显得加必需。同时，希望这些范例能让显得多的病征及家属显得深刻地了解卫生保健基础的多样连续性，了解自己在病征必需里面的重要起着，从而能够主动策划保证自身必需，再一才能医、挺身、患齐心地协力，尽量减少地避免卫生保健保健该系统内本更易的近似于损伤。

握有丰富的医学知有情和高超的病患者照挺身潜能，否足以成就一名优秀的的医院？本书将给你众所周知的答案！

古人云，“过也，人皆见之；显得也，人皆仰之。”

关心患方的人声，不失为医界必需之贵在。

从医挺身人员容一个系统，从环节有情该系统，从差错里面研习，必需历史文化之精髓也。

让我们携手憧憬一个显得加必需的、未损伤的卫生保健基础！

因本书范例较少，从业者跨度相当大，且来自不同历史文化及卫生保健经济制度或多或少，故翻译者难度相当大。虽然译文尽力求精，仔细辩解，仍常因假定疏漏，恳请广大读者群批评指正。

李跃荣 赵庆华 珍明初

2017年2年初1日